En skiktröntgen av mannens mage som visade tecken på förstoppning genomfördes redan vid första besöket. Men eftersom mannen uppfattades må bättre skickades han hem med behandling mot förstoppning och rådet att söka vård vid behov.
LÄS MER: Mannen fick en hjärtinfarkt – råddes att köra till akuten själv
Några dagar senare fick mannen föras med ambulans till sjukhus för akut vård. Då visade det sig att mannen hade ett hål i tarmen som läckt ut i kroppen och skapat en svår infektion, vilket mannen senare dog av.
Efter granskning av röntgenbilderna från mannens första besök visade det sig att den spruckna tarmen redan där var synlig, men hade missats. Landstinget i Dalarna upprättade efter händelsen en lex Maria-anmälan.
LÄS MER: Benny, 17, skickades hem från sjukhuset – dog i sin pappas famn